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胶质瘤复发和假性进展的鉴别诊断

复发是胶质瘤的一大主要特性,既是胶质瘤患者忧虑的原因,也是几十年来一直困扰医生的主要难题。无论是扩大手术切除范围,还是术后辅助放疗和化疗,其主要目的就是为了减少肿瘤细胞的残留,以延长肿瘤复发的时间。随着近些年来国际上所进行的大量临床多中心随机对照研究,人们对过去所认为的脑胶质瘤复发又有了新的认识。在 2006 年第二届国际脑胶质瘤学术大会上,有学者提出了脑胶质瘤治疗后假性进展(pseudopregression)的概念,为解决如何来鉴别胶质瘤是真复发还是假性进展的难题提供依据。

假性进展的临床表现

出现肿瘤假性进展的临床表现与肿瘤复发非常相似,不仅早期出现头痛等高颅压症状,随之也会出现神经缺失症状,如肢体无力,甚至偏瘫和失语等。在 MRI 上显示大片的长 T1 和长 T2 异常信号灶,内有不规则的 gadolinium 强化灶,占位效应明显。从脑胶质瘤手术后复发的临床特点上分析,肿瘤假性进展出现症状的时间往往更短,有的患者在放疗末期就已经出现头痛等高颅压症状。

影像学诊断

对脑肿瘤患者放疗后的追踪随访过程中,MR 的增强扫描一直是评价治疗效果和肿瘤进展的主要影像学标准— “Macdonald 标准” 。但是,随着人们对MRI增强扫描影像的认识和大量临床病例的观察,发现 gadolinium 增强影像只是反映了血脑屏障的完整性,而不是直接反映肿瘤的生长情况,因此,任何能够影响血脑屏障完整性的因素都能够改变MRI上 gadolinium 增强的影像。放疗能够破坏血脑屏障,所引起的放射性脑坏死就能够在 MR 上表现为异常增强影像。此外,人们已经认识到放射治疗还能够引起延迟反应,特别是在使用局部大剂量放疗技术,如立体定向放射治疗和间质内放疗。这种延迟反应也是放射性坏死,可以在治疗后的数月到数年出现。对于放化疗同步进行的,这种近似的影像学变化可出现的更快,在放疗后可以立即出现。

MRI:有的学者认为 gadolinium 增强的 MRI 如果显示多病灶和胼胝体受侵往往提示肿瘤进展,而出现瑞士奶酪样表现(Swiss cheese-like)则可能提示是肿瘤假性进展,但是单凭这些所谓的特征表现还不能够完全区别肿瘤的复发和假性进展。

MRS:由于能够显示兴趣区组织的化学代谢情况,理论上讲能够区别肿瘤复发和组织坏死,临床实际工作中也证实了其具有一定的有效性,但是由于大量的技术要求限制了 MRS 的广泛使用。

PET:目前应用 18F-FDG 标记的 PET 影像已经被推荐为鉴别肿瘤真性进展和假性进展的重要方法。近些年又出现了 11C-methionine 和 18F-FLT 等示踪剂,能够从氨基酸和核酸代谢方面来提示高级别胶质瘤的复发,但是这些示踪剂的准确性和特异性方面还存在着不足。

目前国际上还没有制定出胶质瘤放疗后假性进展的诊断标准,这就给准确地鉴别肿瘤的复发和假性进展带来了极大困难,在临床实际工作中,两者的鉴别还主要依靠医生的个人经验和对相关知识的了解。医生个人的以下几点体会或许对胶质瘤复发和假性进展的鉴别诊断有所帮助。

详细询问患者接受放化疗的病史,确定有无放疗剂量超量的情况存在,不恰当的放疗引起肿瘤假性进展的可能性大;

放化疗后出现高颅压等临床症状较早者,如放疗后半年内就出现高颅压症状,则肿瘤假性进展的可能性较大;

MR 检查显示大片脑水肿者,则提示可能有放射性脑水肿的存在;

进行 MRS 和 PET 扫描,提示病灶呈低代谢的,则有助于假性进展的诊断;

对可疑肿瘤假性进展者,可先进行皮质类固醇激素的试验性治疗,如果有效,则肿瘤假性进展的可能性大,应该进一步观察;

对于占位效应明显,激素治疗效果不明显者,如果手术相对比较安全,可以考虑手术切除病灶,最后依靠组织病理来确定诊断,目前组织病理学诊断仍然是金标准。有神经外科问题可以咨询热心医生。

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